Pflege- und Spitexcontrolling

Das Team Pflege- und Spitexcontrolling besteht aus diplomierten Pflegefachpersonen HF mit langjähriger Berufserfahrung entweder im Pflegeheim oder in einer Spitexorganisation. Wir sind 3-sprachig und prüfen Pflegeleistungen in der ganzen Schweiz. Wir überprüfen die beantragten Leistungen anhand der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) (Art. 32 Krankenversicherungsgesetz) sowie im Pflegeheimbereich zusätzlich die korrekte Anwendung der Einstufungs-Instrumente BESA, RAI NH und InterRAI LTCF. Wir sind gut vernetzt und haben Einsitz in verschiedenen übergeordneten Gremien. 

 

Pflegeheim 

  • Planen und Durchführen von Einstufungscontrollings in Langzeitpflegeinstitutionen 
  • Fachliche Prüfung und vollständige Bearbeitung der verrechneten Pflege- und  
  • Betreuungsleistung anhand der eingereichten Tarifausweise 
  • Fällen von Leistungsentscheiden und Erstellen von schriftlichen Kostengutsprachen, Leistungskürzungen oder -ablehnungen 
  • Bearbeiten von komplexen Spezialfällen / Wiedererwägungen 
  • Besprechen von komplexen Situationen (Fälle) mit den Pflegeheimen 

 

Spitex 

  • Fachliche Prüfung und vollständige Bearbeitung der eingehenden Spitex-Bedarfsmeldeformulare inkl. der Leistungsplanungsblätter nach den Kriterien des Spitexkonzepts und den gesetzlichen Bestimmungen (u.a. WZW-Kriterien) 
  • Fällen von Leistungsentscheiden und Erstellen von schriftlichen Kostengutsprachen, Leistungskürzungen oder -ablehnungen (inkl. Ablehnungen bei fehlender Zulassung Psychiatrie) 
  • Überprüfen von komplexen Situationen vor Ort bei den Versicherten (v.a. Hochkosten-Fälle) 
  • Besprechen von komplexen Spitexsituationen (Fälle) mit den Spitexorganisationen oder der versicherten Person sowie Angehörigen. 
  • Bearbeiten von komplexen Spezialfällen / Wiedererwägungen 
  • Planen und Durchführen von Controllings vor Ort in Spitexorganisationen

Pflegecontrolling

pflegecontrolling@healthinsurancesolutions.ch, +41 31 359 19 50

Spitexcontrolling

spitexcontrolling@healthinsurancesolutions.ch, +41 31 359 19 50

Caroline Schumacher , Leiterin Pflege- und Spitexcontrolling

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